患者一年半被转院13次医院套取医保基金有新招：开云app官方网站入口

本文摘要：直到云南省医保中心插手后，他们才吃惊地告诉，这条子虚乌有的“规定”，竟然医院为了避免医保费用延误而对他们展开的误导。这并非孤例。 另一位患脑梗的参保患者，也在一年时间内住院11次，其中少有不得不转院的情况。调查结果，在被称作“分解成住院”的现象背后，一旁是医保中心为确保医保基金不延误，制订限额“卡”寄居医院，另一边是医院为构建自身利益最大化，想方设法打“擦边球”。而垫在两者中间、没知情权和话语权的参保患者的利益却被忽略了。

直到云南省医保中心插手后，他们才吃惊地告诉，这条子虚乌有的“规定”，竟然医院为了避免医保费用延误而对他们展开的误导。这并非孤例。

另一位患脑梗的参保患者，也在一年时间内住院11次，其中少有不得不转院的情况。调查结果，在被称作“分解成住院”的现象背后，一旁是医保中心为确保医保基金不延误，制订限额“卡”寄居医院，另一边是医院为构建自身利益最大化，想方设法打“擦边球”。而垫在两者中间、没知情权和话语权的参保患者的利益却被忽略了。

一年半内转院13次40年前，何老先生患有脑膜瘤，做到了手术后，仍然服药疗养。2006年6月，他病情恶化住进了医院，化疗了一个月刚刚有所恶化时，医生就请求他出院。何老先生被告诉：由于他归属于云南省医疗保险参保人员，根据云南省医保中心的“规定”，每次住院最多一个月，每次化疗费用最低1万元。

时限一到，不论病情如何，患者必需出院。如果想以同一病种再度住进同一家医院，必需等15天以后。

在这条“规定”下，一年半的时间内，何老先生在昆明的7家医院逃难住院13次。每次住院慢剩一个月时，家人就得新的联系医院，如果正要没床位之后不能回家同住。频密转院多次后，何老先生的病情有所减轻。每次住院，多则花费上万元，较少则七八千元。

令人不得已的是，每次入院都要新的做到一回常规检查，在别的医院做到的检查“随着病情变化不能拔不作参照”。何老先生也曾期望之后住院自费化疗，但度日的卸任工资无法分担每天数百元的费用。何老先生的老伴说道，如果没医保，以一家之力很难承托这么长时间的化疗，但她不明白：为什么医保中心不会制订如此不人道的规定？医院缴的医保病人就越多，亏损越大？何老先生的遭遇经当地媒体曝光后，云南省医保中心很快作出反应，出面回应：医保部门未曾不作过“住院无法多达一个月，一次化疗限额1万元”的规定。

事实上，医院此举是显著的分解成住院、推卸责任拒绝接受医保患者的不道德，违背了医保协议规定。云南省医保中心副主任潘华说道：“医保中心特别强调，定点医院在病情不容许的情况下，绝不拒绝病人出院，否则，由此导致的不良后果由医院分担。

”“容许住院时间和费用是违反医疗原则、伤害广大参保人员的利益的。”对于何老先生一家的误会，潘华说道，没哪个医生不敢公开发表声称医保中心有这样的规定，“但不回避少数医务人员在私下展开曲解和误导”。为什么医务人员要推卸责任、误导医保病人？昆明某三甲医院医保筹办负责人说道，现行医保政策的承销办法不科学，使“医院缴的医保病人就越多，亏损越大”。与全国大多数地区一样，云南省城镇职工基本医疗保险住院费实施的是“总量掌控，定额承销”的操作者办法。

每年年初，省医保中心根据年度基金收益预测和住院再次发生规律确认每季度的开支支出，再行确认各医院医保病人次皆住院费用的定额标准。参保病人住院后，只要付清自费部分(大约为25%至30%)之后可结账出院，其余部分由医保中心在每季度末与医院展开承销。

比如，对于省级医院来说，云南省医保中心确认的人均住院定额是9200元，当某一季度参保病人再次发生的平均值住院费用高于或相等9200元时，医院可以实情交还全部费用；但如果所有参保病人的平均值住院费用多达了9200元，医保中心则再行照实缴纳人均9200元以内的住院费，只剩的不能等到年底时，视专责基金的结余情况确认一个系数，“补贴”一部分。如果系数为0.5，医院就不能交还超强定额费用的一半，其余一半则随着系数“冷却”丢弃了。昆明某三甲医院获取的数字指出，截至2006年年底，云南省、昆明市两级医保病人在该医院再次发生的医疗费用中，有4400万元被“冷却”了，相等于该医院两年的结余。“参保人员的医疗费用中显著有水分”然而，在医保中心显然，被“冷却”丢弃的全都是对医院违规行为的罚款和对部分超强定额费用的扣款。

潘华说道，医院为什么不质问一下自己，是不是医疗费用太高了？一个事实是：云南省医保参保人员的平均值住院费用远高于社会平均值住院费用。根据云南省卫生厅的审批，2007年第三季度各省级医院(除分开核算定额的专科医院外)的社会人均住院费用皆不多达9000元。潘华说道，省医保给的9200元人均定额绰绰有余，但仍有医院责怪“过于用”。一位熟悉医保的业内人士说道，由于并未参保人员中还包括了住院天数较短、费用较较少的儿童和农民，社会平均值住院费用比参保人员住院费用较低一点是长时间的，但是如果两个数字差得过于多，“解释参保人员的医疗费用中显著有水分”。

“节约医疗支出的空间意味著是有的，而且相当大。如果所有的定点医疗机构都能用便宜的医疗费用获取服务的话，医保基金认同是够用的。”这位人士说道。

据理解，云南省医保基金启动之初实行的是非常简单的全额缺席，即医院再次发生了多少费用医保中心都照付不误将。医保基金启动的2001年，不但确保了所有参保人员的医疗费用，还有1600万元的结余。再往了2002年，这1600万元就和当年的基金收益一起，全部缴纳给了医院。

这种全额缺席的承销方法，“希望”了医保费用的肇事快速增长。在这两年多的时间里，云南省人均住院费用的涨幅多达50%。2000年医保启动前，社会平均值住院费用是6700元；医保启动后，2001年参保病人平均值住院费用是9000元，到2002年涨了11000元。“在没根本性疫情、灾情的情况下，医疗费用像这样上涨是不长时间的。

”潘华说道。省医保中心意识到，筹资的涨幅近跟上医疗费用的快速增长，医保基金暴跌难以避免，于是在2002年年底实施了新的承销办法，减少了缺席比例。“患者是睡觉的，医保中心是‘佢’的，医院又进饭馆又点菜。

什么叫基本医疗保险？跪草墩、不吃大排档，农家乐的水平，你非要给人吃海鲜，医保中心付得起吗？不能下定额。”上述业内人士说道。医院“充分利用”医保定额新的承销方法有效地遏止了医保病人平均值住院费用的快速增长，2006年省医保人均住院费用从11000元回升到7900元。

但与此同时，“医保零利润，医院胜利润”的众说纷纭在一些医院内部十分风行，部分医院在如何“充分利用”医保定额上绞尽了脑汁。一位不不愿透漏姓名的外科医生说道，医保中心给医院下定额，医院就将定额指标分配给每个科室，超额部分不能由科室自己分担。于是各科室又将定额转嫁到病人头上。他所在的科室的定额是人均8000元。

尽管医保中心具体赞成将医保定额解读为“医保中心给每个病人9200元”，但是完全所有的医院都在暗地里测算单个病人的住院费用。一方面，在定额范围内，医院用大处方、内乱检查、缩短住院时间的手法，使收益最大化。“有的本来只要2000元就可以出院的，医院非要让他中用8000元；有的上呼吸道病毒感染患者也要住院，做到阑尾炎手术也大量服用抗生素。”另一方面，一旦多达定额，医院就想方设法让病人出院，或使用分解成住院、迫其转院等，以避免延误后医保中心扣款。

一位医保专家否认，这种承销方式“带给了一些副作用，使医、患、健三方关系不是很人与自然”。有医院责怪，在医院、医保中心和患者的三角关系中，医保中心用“定额”来卡住医院的手脚，把医务人员推向与患者发生冲突的最前沿。“医生本来应当全心做科研，护士长应当把更好的精力放到护理质量的提升上，但现在却无暇自学医保政策、无暇查账、无暇应付医保中心的检查。

”某三甲医院总会计师说道，医保中心想减少医疗费用，却不从政策层面想要办法，而把说明医保政策的责任全都推卸了医生和护士。回应，潘华驳斥说道：“医务人员不要杨家实在外界的压力小于医疗职责的压力。

你要想一想，你的服务对象是老百姓，你们的信息是不对等的，你是不是义务老大病人省钱？”潘华说道，医保经办部门对各类违规行为采行了抽验20%的病历、5倍罚款等方式来监控、公安部门。

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